镇街道人社所医保业务下沉工作流程

2016-2-1 14:35:30点击数(0)已有0人评论 加入收藏

镇街道人社所医保业务下沉工作流程

 

一、 居民参保缴费

(一)经办范围

1、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。

2、参加城镇职工医疗保险有困难的灵活就业人员、农民工,可自愿选择参加居民医保。

3、在我市长期居住,并在公安部门办理暂住登记一年以上且能提供本人或亲属在我市营业执照或房产证的市外户籍人员。

(二)经办流程

1、集中缴费期—居民:在集中缴费期(每年的9月1日至12月25日),居民凭身份证或户口本原件到就近的村居、社区登记参保信息并缴纳医疗保险费个人承担部分;村居、社区将参保信息、参保费报所属镇街道人社所,人社所即时将医疗保险费存入镇街道财政账户,同时审核参保信息并导入系统;在集中收费期末,各镇街道人社所与区医保处核对参保信息、账目,并将基金转入区医保处在日照商业银行开户的基金收入过渡户,医保处核定后进行到账处理。

2、集中缴费期—学生:学生统一在就读学校登记参保信息、缴费;区医保处负责区直学校的参保信息核定,学校征收的参保费,直接转入区医保处的基金收入过渡户;镇街道人社所负责辖区内学校的参保信息核定,学校征收的参保费转入镇街道财政账户。在集中收费期末,各镇街道人社所与区医保处核对参保信息、账目,并将基金转入区医保处基金收入过渡户,医保处核定后进行到账处理。

3、非集中缴费期:个人凭身份证或户口本原件到人社所或社区登记、缴费(需缴纳个人部分和各级财政补助,若2015年欠缴费的,需补缴2015年的个人缴费和各级财政补助)。各人社所、社区需要每天下午5点前,将征缴的相关信息(姓名、身份证号、流水号、明细表等)、缴费收据扫描件,以邮件的形式发送到区医保处,区医保处当日进行到账处理,根据相关规定,系统自动确定居民享受待遇的起始时间。各人社所、社区收缴的参保费用,个街道即时存入区医保处在日照银行开户的基金收入过渡户,六个镇人社所将参保费暂存入各镇财政所账户;各人社所每月25日前到医保处财务科核对本月账目,六个镇人社所将征缴款上解至区医保处的收入过渡户。

二、居民特病受理

(一)经办范围

1、镇街道辖区内参保居民。

2、符合以下14种特殊疾病之一者:

A:即时申报病种13个:恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、重型精神病人药物维持治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、脑瘫、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎的药物治疗、结核病、苯丙酮尿症。

B:集中申报病种1个:高血压III期。

(二)提供材料

①两年内二级以上医疗机构的住院病历复印件;②诊断证明;③1寸相片一张;④身份证复印件一张。

(三)经办流程

A:属于即时申报病种的:

1、居民个人提供相关材料,到所属镇街道人社所提出申请;

2、在人社所填写《日照市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗证申请表》并选定定点医院;

3、人社所整理、汇总材料,每月的8号、20号前报送区医保处审核,符合标准的予以发放门诊治疗证,居民接通知后到人社所领取,按规定使用。

B:属于集中申报病种的:

1、于每年的4月份、10月份,居民个人提供相关材料,到所属镇街道人社所提出申请;

2、在人社所填写《日照市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗证申请表》并选定定点医院;

3、人社所整理、汇总材料,次月的5日前,报送至区医保处;

4、区医保处安排组织鉴定体检工作,并通知申请人在规定的时间、地点进行查体;

5、区医保处组织医疗专家组,按照特病鉴定标准对材料进行鉴定,并将鉴定结果予以公示;

6、待公示结束,符合标准的予以发放门诊治疗证,居民接通知后到人社所领取,按规定使用。

三、职工特病受理

(一) 经办范围

1、 辖区内机关、企事业单位的参保职工。

2、符合以下47种特殊疾病之一者:

A:即时申报办理的病种15个:恶性肿瘤;尿毒症透析治疗;器官移植后抗排异治疗;心、脑、大动脉血管支架植入后抗栓治疗;脑出血;脑梗死;结核病(药物治疗6个月以上者);白血病(需继续化疗者);再生障碍性贫血;骨髓增生异常综合征;原发性骨髓纤维化症;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);精神病;银屑病艾滋病。

B:集中申报病种32个:高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、血管并发症之一者);冠心病(心绞痛、心律失常、心肌梗塞);蛛网膜下腔出血; 慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上);慢性肺源性心脏病支气管哮喘;肺间质纤维化;肝硬化失代偿期;克罗恩病;慢性病毒性肝炎;溃疡性结肠炎;慢性肾功能不全;肾病综合征;慢性肾小球肾炎;溶血性贫血;血小板减少性紫癜;原发性血小板增多症;真性红细胞增多症;血友病;Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病;甲状腺功能亢进症;痛风;类风湿关节炎(出现关节畸形并功能障碍者);系统性硬化病;贝赫切特病(白塞病);强直性脊柱炎;多发性肌炎和皮肌炎;多发性硬化;帕金森病;重症肌无力;癫痫;股骨头坏死。

(二)提供材料

①两年内二级以上医疗机构的住院病历复印件(无住院病历的,提供二级以上医疗机构门诊病历及相关检查检验结果);②诊断证明;③1寸相片一张;④身份证复印件一张;⑤《特病医疗证申请表》(需单位盖章)。

(三)经办流程

A:属于即时申报病种的:

1、职工个人或单位提供相关材料,到单位所属地镇街道人社所提出申请;

2、人社所汇总材料,每月的8号、20号前报送区医保处,医保处汇总材料报市医保处审核;

3、市局审批后,区医保处将《门诊治疗证》领回并发放至人社所,通知参保人,领取后按规定使用。

B:属于集中申报病种的:

1、每年的10月上旬,参保人向参保单位报送材料,单位汇总后报送到所属地镇街道人社所;

2、人社所在10月20日前将材料报送到区医保处;

3、区医保处根据市医保处的统一安排,组织申请人在规定的时间、地点按要求参加鉴定体检工作;

4、鉴定体检工作结束后,市医保处组织医疗专家组按照特病鉴定标准对材料进行鉴定,并将鉴定结果予以公示

5、待公示结束,符合标准的予以发放门诊治疗证,职工接通知后到人社所领取,按规定使用。

四、对镇街道卫生院医疗费审核

(一)经办范围

辖区内中心卫生院的住院、门诊特病、门诊统筹医疗费的审核。

(二)经办流程

A:住院医疗费以及门诊特病医疗费的审核

1、卫生院于每月10日前,将《医疗保险医疗费用分类统计表》(一式三份、制表人、医保科负责人、院领导签字,并加盖医院公章)、发票、结算单、《住院证明》报送辖区内人社

2、人社工作人员每月15日前完成材料审核后,将材料退至医院医保科存档,人社所打印《日照市城镇基本医疗保险医疗费结算单》(一式三份、人社所初审人、负责人签字,加盖医院公章,由医院确认拨付金额是否正确);

3、将《医疗保险医疗费用分类统计表》(一式三份)、《日照市城镇基本医疗保险医疗费结算单》(一式三份)报区医保处业务科,业务科每月20日完成复审后,材料转财务科;

4、财务科审核材料并向财政局申请基金,基金到位后对各卫生院进行拨款

B:门诊统筹医疗费的审核

1、中心卫生院工作人员每月5日前将上月的《医疗保险门诊医疗费用分类统计表-汇总》、《医疗保险门诊医疗费用分类统计表-人员明细》(卫生院部分由系统中心接口导出、卫生室部分由卫生室报送)、门诊报销发票(收据联)、《辖区内下属卫生室报销合计表》和一体化卫生室上报的处方及报销凭证,汇总后报到所属人社所复审(以上由卫生院提供的报表,均需一式三份,由制表人、医保科负责人、院领导签字、加盖医院公章);

2、人社所进行材料复审,审核无误由人社所审核员、负责人签字并加盖公章,人社所将《医疗保险门诊医疗费用分类统计表-人员明细》及其他报销材料退回卫生院医保科存档备查;

3、人社所每月10日前把上月的《医疗保险门诊医疗费用分类统计表-汇总》(一份)、《辖区内下属卫生室报销合计表》(一份)报区医保处稽查科;

4、稽查科核对后打印《门诊统筹定额结算资金拨付单》报送财务科;

5、财务科于每月20日前拨付门诊医疗费用到卫生院,由卫生院和卫生室结算

五、镇街道卫生院住院稽查

(一)经办范围

辖区内中心卫生院住院的参保职工和参保居民。

(二)经办流程

1、参保人员办理住院手续后,将《住院证明》送到卫生院医保科,医保科工作人员通知所属人社所前去卫生院进行实地稽查;

2、人社所工作人员认真核实住院人员姓名、参保类别、住院病种等内容,并在《住院证明》上签字确认;

3、患者出院时医院医保科及时通知人社所,人社所工作人员在系统上进行稽核初审、复审操作,卫生院再进行即时结算报销。(若发现问题及时上报东港区医保处稽查科,电话:3663367)

    注:对意外伤害住院人员的稽查,要注意是否有《意外伤害医疗费支付申请表》,并注意查看是否有中国人寿公司外伤稽查专员的签字。符合规定的方可予以审核确认。

六、异地医院转诊转院登记备案

(一) 经办范围

1、辖区内机关、企事业单位的参保职工和参保居民。

2、经东港区人民医院、日照市人民医院、日照市中医医院、日照市第三人民医院(精神疾病类)确认需到外地医院就诊的人员。

(二)经办流程

1、需转诊转院治疗的患者,由上述医疗机构开具《日照市基本医疗保险异地转诊审批表》;

2、在外地医院住院前,由单位或参保人员(或家属也可)携带《审批表》至人社所登记备案,(病情危急的,可以先行转院治疗,并自转院之日起3个工作日内持《审批表》至人社所补办审批手续);

3、人社所在系统予以登记备案,并告知住院稽查、报销流程、所需要的相关材料及其他相关事宜。

(三)经办时限

即时受理。

七、非联网医院转诊转院医疗费结算材料的收取

(一)经办范围

1、参保职工和居民在转诊转院前按要求办理了转诊备案审批手续。

2、在外地医院治疗结束后并且报销材料齐全。

(二)提供材料

①转诊转院审批表(已按规定办理备案审批手续)②住院病历复印件③住院发票④住院费用汇总清单⑤本人日照银行的银行卡复印件⑥身份证复印件⑦《日照市基本医疗保险异地就医核查表》(患者异地住院时,中国人寿保险公司工作人员进行实地稽查、填写并给予患者留存)。

    (三)经办流程

1、在非联网医院住院治疗的患者,出院时由个人先行垫付全部医疗费;

2、本人或亲属提供相关材料,报送到所属地人社所,填写《日照市基本医疗保险医疗费用零星结算申请表》;

3、人社所受理并审核材料,每周一次报送区医保处;

4、业务科及时完成医疗费的审核、结算,并转交财务科;

5、财务科审核材料并向财政局申请基金,然后核实留存的银行账号并划拨基金。

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